Приложение N 1. Акт обследования условий проживания гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 декабря 2019 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 11 декабря 2019 г. N 731-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Акт
обследования условий проживания гражданина

С изменениями и дополнениями от:

8 августа, 11 декабря 2019 г.

Комиссией в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. и должность членов комиссии)

проведено обследование условий проживания гражданина:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего по адресу: ___________________________________________________

почтовый индекс ____________________________________________________________

населенный пункт (г., пгт., дер., село) ,

ул. ____________________________, д. _____, кор. ____, кв. ____,

район ____________________________, Тульская область

Обследование условий проживания выявили следующее:

Инвалид проживает на __________ этаже _____________ этажного дома, с лифтовым оборудованием, без лифтового оборудования (не нужное зачеркнуть)

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ (не нужное зачеркнуть) Квартира в собственности, проживают по договору социального найма (не нужное зачеркнуть)

Количество комнат _______.

Общая площадь _________кв. м.

Жилая площадь __________кв. м.

Санузел совместный, раздельный (не нужное зачеркнуть)

Площадь ванной комнаты _____ кв. м.

Ширина дверного проема ванной комнаты ______ см.

Площадь туалета ____ кв. м.

Ширина дверного проема туалета ______ см.

Ширина межкомнатных дверных проемов _____ см.

Наличие/отсутствие высоких порогов (не нужное зачеркнуть)

Подъезд (обследуется для включения рекомендаций по обеспечению

мобильным лестничным электрическим подъемником):

Ширина лестничных пролетов ______ см.

Длина межлестничной площадки _____ см.

Ширина межлестничной площадки _____ см.

Высота ступеней _____ см.

Частный дом этажный.

Общая площадь _____ кв. м.

Жилая площадь ____ кв. м.

Количество комнат .

Инвалид занимает отдельную комнату ДА/НЕТ (не нужное зачеркнуть) Наличие удобств в доме:

водопровод, газ, отопление, канализация, ванна, туалет (не нужное зачеркнуть)

Санузел совместный, раздельный (не нужное зачеркнуть)

Площадь ванной комнаты _____ кв. м.

Ширина дверного проема ванной комнаты _____ см.

Площадь туалета _____ кв. м.

Ширина дверного проема туалета ______________см.

Ширина межкомнатных дверных проемов ______ см.

Наличие/отсутствие высоких порогов (не нужное зачеркнуть)

Заключение комиссии:

В жилом помещении имеются условия для использования технического средства реабилитации (ДА/НЕТ):

подъемник передвижной для инвалида (с гидравлическим или электрическим приводом)
медицинская кровать с червячным приводом
мобильный лестничный электрический подъемник: мобильный лестничный гусеничный электрический подъемник мобильный лестничный шагающий электрический подъемник (невозможное к применению зачеркнуть)

Подписи членов комиссии:

___________________ / ___________________

___________________ / ___________________

___________________ / ___________________