Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, изъявивших желание на оказание адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение N 1 изменено с 11 июня 2018 г. - Постановление Правительства Тульской области от 1 июня 2018 г. N 219

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной социальной помощи проживающим в
Тульской области инвалидам (семьям инвалидов)
на проведение ремонтных и восстановительных
работ жилых помещений

Директору государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" _______________________________________ от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу: __________________________________ _________________________________________________ (место регистрации; почтовый индекс, ________________________________________________, город, улица, дом, корпус, квартира), Номер контактного телефона:________________________ Дата рождения____________________________________ Место рождения __________________________________ Паспорт______________________________________________ ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Снилс ________________________________________________

Заявление
о включении в список лиц, изъявивших желание
на оказание адресной социальной помощи

С изменениями и дополнениями от:

1 июня 2018 г.

Прошу включить меня в список лиц на оказание адресной социальной помощи для проведения ремонтных и восстановительных работ жилого помещения за счет средств бюджета области, так как являюсь инвалидом группы ________ (матерью (отцом) ребенка-инвалида) (ненужное зачеркнуть).

Зарегистрирован(а) и проживаю один (одна), близких родственников не имею, в семье, все члены которой являются неработающими инвалидами и (или) пенсионерами (ненужное зачеркнуть), в жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___" __________ 20__г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Мною представлены следующие документы:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________

Заявление N _________________ и документы гр. ____________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________

(дата, подпись специалиста)