Приложение N 2. Заявление о предоставлении члену семьи народного дружинника, лицу, находящемуся на его иждивении, единовременного денежного пособия в связи с гибелью (смертью) народного дружинника, наступившей вследствие выполнения обязанностей в период участия в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Тульской области

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 октября 2019 г. - Постановление Правительства Тульской области от 25 октября 2019 г. N 507

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты
единовременных денежных пособий
народным дружинникам и членам семьи
погибшего (умершего) народного дружинника

(с изменениями от 1 июня 2018 г., 25 октября 2019 г.)

Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ _________________________________________________ (регистрация по месту жительства; почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира), номер контактного телефона: ________________________________________________, паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Снилс ___________________________________________

Заявление
о предоставлении члену семьи народного дружинника, лицу,
находящемуся на его иждивении, единовременного денежного пособия
в связи с гибелью (смертью) народного дружинника, наступившей вследствие
выполнения обязанностей в период участия в мероприятиях по охране
общественного порядка на территории Тульской области

Прошу предоставить мне единовременное денежное пособие в соответствии с Законом Тульской области от 10 июля 2014 года N 2152-ЗТО "О регулировании отдельных вопросов деятельности народных дружин на территории Тульской области" в связи с гибелью народного дружинника __________

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О)

и перечислить единовременное денежное пособие на лицевой счет

__________________________________________________________________________________

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___" __________ 20__г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Иных членов семьи, за исключением указанных в заявлении, не имеется/имеется (ненужное зачеркнуть).

Мною представлены следующие документы:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________

Заявление N _________________ и документы гр. ____________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________

(дата, подпись специалиста)