Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 марта 2021 г. - Постановление Правительства Тульской области от 25 февраля 2021 г. N 68

Приложение N 1
к Правилам
подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями и дополнениями
от 1 июля 2013 г., 29 апреля 2014 г., 20 декабря 2018 г., 25 февраля 2021 г.)

___________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего

функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________

__________________________________________________________________________

4. Серия и номер справки _____________________________________________________

5. Справка выдана ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий ______________________________________________

(указать вид расходов)

___________________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп. _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

2) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере _________ руб. __ коп. _________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в размере _____ руб. __ коп. _________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

поступление которого планируется _____________________________________________;

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала);

3) компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере _______ руб. ____ коп. __________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

4) проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях)

___________________________________________________________________________

(указать вид расходов)

___________________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп. ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

5) приобретение автотранспортного средства _____________________________________

___________________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп. ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

6) приобретение компьютерного оборудования, обучающемуся в расположенных на территории Тульской области общеобразовательных организациях: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп. ______________________________________________

____________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее

_____________________________________________________________________________ (указать - не распоряжалась(лся), распоряжалась(лся).

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

_____________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(лся), лишалась(лся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ___________________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось)

с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий

___________________________________________________________________________