Приложение N 7. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Содействие гражданам в поиске
подходящей работы, а работодателям в
подборе необходимых работников"

Форма

На бланке государственного

учреждения службы занятости населения

Карточка
персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением
государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

от "___" _________ 20 __ г. N ___________________

сведения о гражданине

СНИЛС ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Возраст ____________ Пол _______________

Гражданство

_________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________

(наименование документа)

серия ________ номер __________ дата выдачи "____" ___________ 20 __ г.

Кем выдан

_________________________________________________________________

Адрес места жительства

_________________________________________________________________

Адрес места пребывания

_________________________________________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________

Контактный телефон

_________________________________________________________________

Семейное положение

_________________________________________________________________

Количество детей до 18 лет:

_________________________________________________________________

Отношение к занятости

_________________________________________________________________

Основание незанятости

_________________________________________________________________

Особые категории

_________________________________________________________________

Дата наступления незанятости

_________________________________________________________________

Образование

_________________________________________________________________

Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация (профессия, специальность)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные сведения о квалификации

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

трудовая деятельность

Трудовая книжка N

_________________________________________________________________

Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Перечень профессий (специальностей)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Последнее место работы (службы):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

сведения о работодателе:

наименование

_________________________________________________________________

ОКВЭД

_________________________________________________________________

форма собственности

_________________________________________________________________

Профессия (должность), стаж работы

_________________________________________________________________

дата увольнения

_________________________________________________________________

основание увольнения

_________________________________________________________________

средний заработок за последние три месяца

_________________________________________________________________

количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Обратная сторона

Ограничения по состоянию здоровья при подборе подходящей работы

Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ:

дата выдачи

_________________________________________________________________

срок действия

_________________________________________________________________

кем выдано

_________________________________________________________________

ограничения

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи

_________________________________________________________________

кем выдано

_________________________________________________________________

группа инвалидности

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

степень ограничения к трудовой деятельности

_________________________________________________________________

срок действия индивидуальной программы

_________________________________________________________________

реабилитации или абилитации инвалида

рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

_________________________________________________________________

рекомендации по оснащению (оборудованию специального рабочего места для трудоустройства инвалида

_________________________________________________________________

Достоверность сведений, представленных мною для получения государственной услуги, подтверждаю.

С положениями Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен.

________ __________________ ______________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина) (дата)

Работник государственного учреждения службы

занятости населения

__________ __________ ___________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"___" __________ 20 ___ г.