Приложение N 6. Заявка заказчика

Приложение N 6
к контракту
от "___"_____ 20__ г. N _______

Заявка

Заказчик:

__________________________________________________________________________________

Адрес:

__________________________________________________________________________________

Поставщик:

__________________________________________________________________________________

Адрес:

__________________________________________________________________________________

На основании Контракта на поставку нефтепродуктов от "_____"__________ ______ г. N ________ Заказчик просит (изготовить, сформатировать, заблокировать, разблокировать имеющуюся - выбрать нужное) Карты в количестве _______ (шт.) а именно:

N п/ п	Номер карты *	Вид топлива (указать "+" в нужных полях)	Тип **	Лимит (количество топлива, которое разрешено получать с использованием Карты в соответствии с типом карты), литр	Вид
		АИ-95	АИ-92	ДТ
1
2

* Указываются значения:

1 - если заявка формируется на первичную выдачу карт;

2 - если заявка формируется на выдачу карт, но при этом Поставщик последующего квартала не изменился;

Указать номер карты - если заявка формируется на форматирование, блокировку, разблокировку карты.

** - Указываются значения:

С - суточный;

Н - недельный;

М - месячный.

Примечания:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

____________________________ (должность сотрудника Заказчика)

____________________________ ФИО

___________________________ Подпись