Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на подзахоронение

Приложение N 2
к порядку
предоставления мест для захоронения
(подзахоронения), регистрации установки и замены
надмогильных сооружений (надгробий) и оград на территории
кладбищ муниципального образования Веневский район

Главе администрации муниципального образования

Веневский район Ж.Ю. Исаченковой

от ________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия, N _______________ когда выдан _________

кем выдан __________________________________________

адрес, тел.: _________________________________________

___________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на подзахоронение

Прошу выдать разрешение на захоронение умершего___________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на кладбище__________________________ квартал N_____ряд N_____могила N______,

(наименование кладбища)

к________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ранее умершего близкого родственника, степень родства)

На могиле имеется ___________________________________________________________,

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ранее захороненного умершего)

Дата и время захоронения ______________________________________________________.

За достоверность сведений несу ответственность, с санитарными нормами ознакомлен.

"___"____________20____г.______________/________________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", я в целях исполнения моего обращения, в том числе при привлечении третьих лиц, даю согласие администрации муниципального образования Веневский район (далее - оператор) на обработку моих персональных данных (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого). Настоящее согласие действует неограниченный срок и может быть отозвано мной в письменной форме, согласно п. 2 ст. 9 указанного выше закона.

"_____"___________20____г.___________________/________________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Другие родственники по подзахоронению умершего претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумация будет производиться за мой счет.

Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

"_____"___________20____г.______________/________________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)