Приложение N 3. Лист собеседования

Приложение N 3
к социальному контракту

Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________

Ф.И.О. специалиста ________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта ___________________

Социальный контракт заключается на реализацию мероприятия __________________________________________________________________

Финансовое положение (наличие ЛПХ или крестьянского подворья, земли, скота, др.) - со слов заявителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина)___________________

__________________________________________________________________

Другое ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предварительные мероприятия по социальной адаптации заявителя:

Мероприятие	Срок исполнения	Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги

В случае заключения социального контракта на осуществление мероприятий по организации предпринимательской деятельности или ведению личного подсобного хозяйства:

Смета затрат

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого

Подпись специалиста __________________________________________________________

Подпись заявителя ____________________________________________________________

Дата ______________________________