Приложение N 1. Программа социальной адаптации

Приложение N 1
к социальному контракту

Программа социальной адаптации

(типовая форма)

Учреждение______________________________________________________

_________________________________________________________________

Получатель государственной социальной помощи на основании социального контракта:

__________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., адрес регистрации)

Дата начала действия социального контракта __________________________

Дата окончания действия социального контракта _______________________

Намечаемые активные действия: _____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _______ 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Заключение уполномоченного лица учреждения социальной защиты населения

по выполнению мероприятий: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости ________________________________________________

с органом социальной защиты населения _____________________________________

с органом здравоохранения _________________________________________________

с органом образования _____________________________________________________

другие контакты __________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Дата _________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _______ 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Заключение уполномоченного лица учреждения социальной защиты населения

по выполнению мероприятий: _________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости __________________________________________________

с органом социальной защиты населения ________________________________________

с органом здравоохранения ___________________________________________________

с органом образования _______________________________________________________

другие контакты ____________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Дата _________________

(число этапов зависит от конкретной ситуации)

Виды предоставляемой помощи

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Натуральная помощь

В случае выплаты социального пособия на реализацию мероприятий по организации предпринимательской деятельности или ведению личного подсобного хозяйства:

Смета затрат

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.			Сумма, рублей
Итого
Заключение уполномоченного лица учреждения социальной защиты населения о выполнении гражданином мероприятий программы социальной адаптации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Дата __________ 20______ г.
Заявитель _____________________________________________________________ФИО _______________________ (подпись) _______________ (дата)		Руководитель ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" _______________________________________________________________ФИО ________________________ (подпись) _______________ (дата)