Приложение N 1. Заявление субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 1
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства

Заявление
субъекта малого (среднего) предпринимательства на
получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Заполнение всех граф Анкеты обязательно (в случае отсутствия сведений в графе проставляется - "отсутствует" или прочерк)

1. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением займа

Наименование субъекта малого (среднего)предпринимательства

рабочий телефон

рабочий и личный e-mail

сайт в сети Интернет Компании (при наличии)

размер оплаченного уставного капитала, руб, (для юр, лиц)

ИНН/ОГРНИП

основной вид экономической деятельности по ОКВЭД

фактический вид деятельности

срок фактической деятельности, лет

адрес фактического ведения, деятельности (можно указать несколько)

Перечень имеющихся лицензий, сертификатов, участие в СРО (при наличии)

Фактическая численность сотрудников (указать, на какую дату данные)

средняя заработная плата на одного работника при полной ставке, руб.

ведение бухгалтерского учета - контактное лицо, телефон

сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период - указать период и виды налогов/взносов (пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)

система налогообложения

2. Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

цель запрашиваемого займа

желаемая схема погашения основного долга по микрозайму, необходимость отсрочки по погашению основного долга

Процентная ставка, %

2.1. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки

Сохранение рабочих мест, количество

Создание новых рабочих мест, количество

Увеличение налоговых отчислений в квартал, руб.

3. Информация о контрагентах

3.1. Список основных поставщиков

Наименование организации

город

Наименование продукции и услуг

Доля поставщика в общем объеме поставок, %

а Список основных покупателей

Наименование организации

город

Наименование продукции и услуг

Доля покупателя в общем объеме, %

4. Инфраструктура

4.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв.м.)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость , тыс. руб.

4.4. Оборудование, принадлежащее на праве собственности

Наименование, технические характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость тыс. руб.

4.5. Транспорт арендуемый

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.6. Оборудование арендуемое

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

5. Данные о руководителе СМСП (индивидуальном предпринимателе)

ФИО

Должность (для. юр. лиц)

Доля в уставном капитале (для юр. лиц)

Дата и место рождения

Паспортные данные

Серия

Номер

Кем выдан

"___" _______________ года

СНИЛС

Адрес по месту регистрации

Адрес фактического места проживания

Телефоны

домашний

мобильный

рабочий

Семейное положение (подчеркнуть или жирно выделить правильный вариант)

женат (замужем.)

холост (не замужем)

разведен(а)

гражданский брак

ФИО супруги/супруга

Место работы и адрес, должность супруги/супруга

Телефоны супруги/супруга

Домашний

мобильный

рабочий

Количество лиц, находящихся на иждивении, с указанием возраста иждивенцев

5.1 Акционеры (участники) (для юридических лиц)

Акционеры (участники)

Место нахождения/ место жительства

Кол-во акций (шт.)

Дата регистрации участника

Доля участия, %

Юридические лица

Физические лица

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении Фили ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров. Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных. Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке. Дата ________________ Подпись _____________________

6. Данные о доходах/расходах

Данные о доходах/расходах

Выручка от основных видов деятельности за последние 2 завершенных года (руб.)

Фактические данные за предыдущие 2 года

20 ___ г., тыс. руб.

20 ___ г., тыс. руб.

Носит ли выручка сезонный характер? Если да - укажите периоды спада выручки

Среднемесячные данные за последние 12 месяцев

Значение, тыс. руб.

1.Выручка от реализации

1-ый месяц в периоде

2-ой месяц в периоде

3-ий месяц в периоде

4-ый месяц в периоде

5-ый месяц в периоде

6-ой месяц в периоде

7-ой месяц в периоде

8-ой месяц в периоде

9-ый месяц в периоде

10-ый месяц в периоде

11-ый месяц в периоде

12-ый месяц в периоде

2. Затраты на закупку - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

3. Расходы на оплату труда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

4. ГСМ - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

5. Аренда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

6. Налоговые платежи - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

7. Погашение действующих кредитов и % - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

8. Прочие текущие расходы, указать постатейно - среднемесячные данные за последние 12 месяцев:

8.1.

8.2.

8.3.

9. Чистая прибыль

7. Информация об обязательствах компании (для ИП в том числе как физического лица)

Кредитор (банк, компания, физ. лицо)

Дата начала и окончания договора

Сумма по договору, руб.

Текущая задолженность, сумма текущего ежемесячного платежа, руб.

% ставка

Обеспечение (залог/поручительство)

8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по запрашиваемому микрозайму

наименование имущества

местонахождения

собственник имущества

примерная рыночная стоимость, руб.

наличие обременений: залог, аренда, прочее

9. Информация о предлагаемых поручительствах

ФИО поручителя/наименование организации

кем приходится Заемщику

настоящим сообщаю, что у

отсутствует заинтересованность и аффилированность с Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства при совершении сделки по получению указанного в разделе 1 микрозайма.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной и может быть подтверждена документально в случае необходимости. Я уведомлен о том, что моя неявка для подписания договора микрозайма в течение 30 календарных дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки" по любым" в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения Микрозайма.

Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель) Дата заполнения анкеты:

________________________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" _________________ 20 __ г.