Приложение. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на выезд из Российской
Федерации для отдыха и (или) оздоровления
несовершеннолетних граждан Российской Федерации,
оставшихся без попечения родителей и находящихся
в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

Начальнику территориального отдела

по ________________________ району

министерства труда и социальной

защиты Тульской области

__________________________________

__________________________________

наименование и адрес

(местонахождение) юридического лица,

с которым заключен договор

заявление.

На основании договора "Об организации отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетних граждан Российской Федерации, оставшихся без попечения родителей и находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, от ________ N _____________ прошу выдать разрешение на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего (-их), включенного (-ых) в состав группы несовершеннолетних, выезжающих из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления.

Срок действия разрешения с __________________ по _________________________.

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения выезжающего несовершеннолетнего

________________________________________________________________________

наименование государства (государств), в которое разрешается выезд несовершеннолетнего

________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные лиц, сопровождающих выезжающую группу

________________________________________________________________________

На сопровождающего сотрудника

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, с которым заключен договор)

на все время поездки возлагается ответственность за жизнь и здоровье несовершеннолетнего.

Информацию о прибытии несовершеннолетнего на место отдыха и (или) оздоровления и о его убытии с места отдыха и (или) оздоровления обязуемся предоставить в территориальный отдел министерства труда и социальной защиты Тульской области по

________________________________________________________________________

району

(указать район по месту нахождения организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) в день прибытия (убытия) несовершеннолетнего.

Приложение.

1. Копии учредительных документов заявителя.

2. Документы (копии документов), подтверждающие полномочия представителя заявителя.

3. Согласие на обработку персональных данных представителя заявителя.

Должность Подпись уполномоченного

представителя заявителя