Приложение N 4. Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Приложение N 4
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Опросный лист
(для клиентов - юридических лиц)

Полное наименование юридического лица и ИНН
Укажите бенефициарных владельцев компании (т.е. физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеют возможность контролировать действия данного лица) и основания отнесения их к данной категории лиц (размер участия в капитале компании в %) <*>
Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)
			Да <**>			Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом
			Выручка
			Финансовая помощь
			Взносы учредителей/участников
			Займы/кредиты
			Иные источники _________________
Цели установления отношений с Фондом
			Получение Микрозайма			Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом
			Долгосрочный
			Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности организации
			Получение прибыли
			Некоммерческая, общественная деятельность
			Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым организация планирует осуществлять с использованием средств Микрозайма
			Договор купли-продажи
			Договор оказания услуг
			Договор займа
			Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства
			Иные ___________________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств Микрозайма

--------------------------------

<*> на каждое указанное в данном пункте физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью единоличного исполнительного органа и печатью организации.

<**> При наличии выгодоприобретателя/действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора.

______________________________________ "___" __________ 20__ г.

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, подпись

М.П.