Приложение N 2. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время (лагерь санаторного типа)

Приложение N 2
к административному регламенту

В администрацию муниципального

образования_________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от__________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________

(почтовый индекс, адрес)

____________________________________________

Паспорт______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон___________________________

Электронная почта____________________________

Заявление
об организации отдыха детей в
каникулярное время (лагерь санаторного типа)

Прошу выделить путевку в лагерь:

Оздоровительный лагерь санаторного типа

__________ ______________________ с__________ по___________

(тип лагеря) (наименование лагеря) (смена)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________

(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан)

Зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________________________________

(информация о школе, в которой обучается ребенок -наименование школы, класс)

по профилю заболевания __________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона изменение фамилии и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня _______________________________________ (по эл. почте, телефону, в личный кабинет на региональном портале государственных и муниципальных услуг (функций) Тульской области при подаче заявления в электронном виде).

Наличие льготной категории_____ (да, указать категорию/нет)

_____ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка

_________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Ответственный специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____/________________________________

(дата) (подпись заявителя)