Приложение N 3. Заявление на выплату единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение N 3
к административному регламенту

В администрацию муниципального

образования_________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от__________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________

(почтовый индекс, адрес)

____________________________________________

Паспорт______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон___________________________

Электронная почта____________________________

Заявление
на выплату единовременной денежной
компенсации для оплаты частичной стоимости
путевки в загородный оздоровительный лагерь

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь

_______________ с _______ по ______ 20___ года

(название лагеря) (указать сроки заезда)

для моего ребенка ________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

________ года рождения, учащегося ___________ класса _______________ школы,

проживающего по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________,

свидетельство о рождении/паспорт __________________________________

________________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выданы)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет

_______________________________________________________________.

Дополнительные сведения

________________________________________________________________

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Решение о предоставлении муниципальной услуги либо об отказе в ее предоставлении прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

_____/_________________________________

(дата) (подпись заявителя)