Приложение N 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время (загородный оздоровительный лагерь)

Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального

образования_________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от__________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________

(почтовый индекс, адрес)

____________________________________________

Паспорт______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон___________________________

Электронная почта____________________________

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное
время (загородный оздоровительный лагерь)

Прошу выделить путевку в лагерь:

Загородный оздоровительный лагерь

__________ ______________________ с__________ по___________

(тип лагеря) (наименование лагеря) (смена)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________

(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан)

Зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________________________________

(информация о школе, в которой обучается ребенок -наименование школы, класс)

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона изменение фамилии и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня _______________________________________ (по эл. почте, телефону, в личный кабинет на региональном портале государственных и муниципальных услуг (функций) Тульской области при подаче заявления в электронном виде).

Претендую на наименьший размер частичной оплаты стоимости путевки ______(да/нет)

Наличие льготной категории_____ (да, указать категорию/нет)

_____ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____/_________________________

(дата) (подпись заявителя)