Приложение N 4. Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Приложение N 4
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Полное наименование юридического лица и ИНН
Укажите бенефициарных владельцев компании (т.е. физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия данного лица) и основания отнесения их к данной категории лиц (размер участия в капитале компании в %) *
Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?
					Да **			Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом				Выручка
				Финансовая помощь
				Взносы учредителей/участников
				Займы/Кредиты
				Иные источники__________________
Цели установления отношений с Фондом				Получение микрозайма
				Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом				Долгосрочный
				Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности организации				Получение прибыли
				Некоммерческая, общественная деятельность
				Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым организация планирует осуществлять с использованием средств микрозайма				Договор купли продажи
				Договор оказания услуг
				Договор займа
				Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства
				Иные__________________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

* на каждое указанное в данном пункте физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью единоличного исполнительного органа и печатью организации

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора

______________________________________________________________________"____" __________ 20___г.

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, подпись

М.П.