Приложение N 4. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"

__________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать выписку из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты (ИНН, адрес МКД лицензиата, реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________ ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

(указывается основание для выдачи выписки из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Наименование заявителя (ФИО)_______________________________________

__________________________________________________________________

Адрес заявителя____________________________________________________

Номер телефона (факса) заявителя_____________________________________

Адрес электронной почты заявителя___________________________________

Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

(наименование должности соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(ФИО должностного лица соискателя лицензии)

М.П.