Приложение N 9. Заявление о прекращении предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"

__________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о прекращении предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу Вас прекратить действие лицензии от "____" _____ 20__ г. N _______________________ на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

в связи с прекращением предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами с ________________________________________________

(указывается дата фактического прекращения деятельности)

Адрес места нахождения юридического лица __________________________

_________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________

__________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_________________________________________________________________

(да/нет)

Дата заполнения "____" ____________________20_____г.

	(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица) лицензиата

М.П.