Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"

__________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами (в связи с реорганизацией
юридического лица в форме разделения или выделения
из его состава одного или нескольких юридических лиц)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное) разделения (выделения) из его состава одного или нескольких юридических лиц

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии___________________

__________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии________________________________

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

__________________________________________________________________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о соблюдении требований к раскрытию информации, установленной частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________

(представляются в случае осуществления соискателем лицензии

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

Подтверждаю, что:

у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

в Сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ____________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_____________________________________________________________

(да/нет)

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения _____ ______________ 20__ г.

(наименование должности соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(ФИО должностного лица соискателя лицензии)

М.П.