Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"

__________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о переоформлении лицензии на
осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами) <*>

выданную ________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика__________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ____

___________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

_________________________________________________________________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

___________________________________________________________________

(да/нет)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

(наименование должности соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(ФИО должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

--------------------------------

<*> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.