Приложение 3. Наградной лист к медали "За выдающиеся достижения в создании оборонной техники"

Приложение 3
к Закону Тульской области
от 2 марта 2012 г. N 1727-ЗТО
"О награде Тульской области - медаль
"За выдающиеся достижения в создании
оборонной техники"

Наградной лист к медали
"За выдающиеся достижения в создании оборонной техники"

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол _________________ 4. Дата рождения _________________________________

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

___________________________________________________________________________

район, поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование

___________________________________________________________________________

учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

12. Характеристика с указанием конкретных достижений представляемого к

награждению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура внесена

___________________________________________________________________________

(наименование организации, органа государственной власти,

___________________________________________________________________________

органа местного самоуправления)

___________________________________________________________________________

Руководитель организации,

органа государственной власти,

органа местного самоуправления

______________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

"____" __________________ г.