Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 марта 2021 г. - Постановление Правительства Тульской области от 25 февраля 2021 г. N 68

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
выдачи справки (ее дубликата)
о праве на получение областного
материнского (семейного) капитала

(с изменениями от 20 декабря 2018 г., 25 февраля 2021 г.)

___________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки на получение областного
материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

___________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

___________________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения

_____________________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о месте жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Областной материнский (семейный) капитал ранее

_____________________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

______________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

"___" ____________ 20__ г. _____________ _______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

______ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

_______________________

(подпись специалиста)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) _____________________________________________________________

(подпись)

О результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

меня лично

моего представителя

на адрес электронной почты __________________________________________________

(указать адрес электронной почты)

посредством телефонной связи ________________________________________________

(указать номер)

через портал государственных и муниципальных услуг (функций) Тульской области

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата) (подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________

_________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял

________________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)