Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки работникам государственных
учреждений здравоохранения Тульской области,
замещающих должность "врач-неонатолог"

ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от_______________________________________

(фамилия, имя, отчество ) Адрес регистрации

________________________________________

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт

________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС

________________________________________

Дата рождения:

________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

________________________________________

Гражданство

________________________________________

Номер контактного телефона

________________________________________

С паспортом сверено:

________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу назначить мне выплату, предоставляемую в период с 1 октября 2021 года по 31 декабря 2022 года за одну ставку пропорционально отработанному времени работникам государственных учреждений здравоохранения Тульской области, замещающим должность "врач-неонатолог", с последующим ее перечислением в кредитную организацию

_________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

Дата подачи заявления __________________ Подпись заявителя ______________________

Заявление N ___________ от _______________

(рег. N заявл.)

Принял

_____________________________________

(дата, подпись специалиста)