Приложение N 1. Заявление субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 1
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства до 500 000 рублей на текущую деятельность, а также микрозаймов на выплату заработной платы

Заявление
субъекта малого (среднего) предпринимательства на
получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Заполнение всех граф Анкеты обязательно (в случае отсутствия сведений в графе проставляется - "отсутствует" или прочерк)

1. Общая информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма

Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и сокращенное) и на иностранных языках (полное и сокращенное) (при наличии)

Организационно-правовая форма

рабочий телефон

рабочий и личный e-mail

сайт в сети Интернет-Компании (при наличии)

размер оплаченного уставного капитала, руб. (для юр. лиц)

ИНН

ОГРН

Дата и место государственной регистрации

основной вид экономической деятельности по ОКВЭД

фактический вид деятельности

срок фактической деятельности, лет

Адрес юридического лица

Адрес фактического места нахождения

адрес фактического ведения деятельности (можно указать несколько)

Перечень имеющихся лицензий, сертификатов, участие в СРО (при наличии) (вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности)

Сведения о величине уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества

Фактическая численность сотрудников (указать, на какую дату данные)

средняя заработная плата на одного работника при полной ставке, руб.

ведение бухгалтерского учета - контактное лицо, телефон

сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период - указать период и виды налогов/взносов (пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)

система налогообложения

2. Сведения о целях установления деловых отношений с Фондом

Получение микрозайма

Иное: ___________________

Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом

Долгосрочный Краткосрочный

Цели финансово-хозяйственной деятельности

Получение прибыли Некоммерческая, общественная деятельность Благотворительная деятельность

Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

цель запрашиваемого займа

желаемая схема погашения основного долга по микрозайму, необходимость отсрочки по погашению основного долга

Процентная ставка, %

2.1. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки

Сохранение рабочих мест, количество

Создание новых рабочих мест, количество

Увеличение налоговых отчислений в квартал, руб.

3. Информация о контрагентах

3.1. Список основных поставщиков

Наименование организации

город

Наименование продукции и услуг

Доля поставщика в общем объеме поставок, %

a. Список основных покупателей

Наименование организации

город

Наименование продукции и услуг

Доля покупателя в общем объеме, %

4. Инфраструктура

4.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.4. Оборудование, принадлежащее на праве собственности

Наименование, технические характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.5. Транспорт арендуемый

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.6. Оборудование арендуемое

Наименование, модель, год выпуска и др. характеристики

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

5. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица) и бенефициарном владельце (бенефициарных владельцах)

5.1. сведения о единоличном исполнительном органе смсп (индивидуальном предпринимателе)

ФИО

Должность (для юр. лиц)

Доля в уставном капитале (для юр. лиц)

Дата и место рождения

Паспортные данные

Серия Номер Кем выдан

"_____" __________ года

СНИЛС

ИНН

Адрес по месту регистрации

Адрес фактического места проживания

Телефоны

домашний

мобильный

рабочий

e-mail

Семейное положение (подчеркнуть или жирно выделить правильный вариант)

женат (замужем) холост (не замужем) разведен(а) гражданский брак

ФИО супруги/супруга

Место работы и адрес, должность супруги/супруга

Телефоны супруги/супруга

Домашний

мобильный

рабочий

Количество лиц, находящихся на иждивении, с указанием возраста иждивенцев

доля в уставном капитале клиента, которой прямо или косвенно владеет указанное лицо) Принадлежность к ПДЛ: не принадлежит принадлежит и является: ИПДЛ МПДЛ РПДЛ Является(ются) супругом(ами), близким(и) родственником(ками) (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным(и) и неполнородным(и) (имеющим(и) общих отца и мать) братом(тьями) и сестрой(ами), усыновителем(ями) и усыновленным(и)) иностранного публичного должностного лица или лицом(ами), действующим(и) от имени иностранного публичного должностного лица. Нет Да Должность лица: _________________________________________________ Наименование и адрес работодателя: ______________________________________________________________________ Степень родства или статус (супруг, супруга, и т. д.): ______________________________________________________________________

5.2. Акционеры (участники) (для юридических лиц), владеющие более 5%

Акционеры (участники)

Место нахождения/ место жительства

Кол-во акций (шт.)

Дата регистрации участника

Доля участия, %

Юридические лица

Физические лица

5.3. Коллегиальный исполнительный орган

Вид органа (правление, дирекция, другое)

Персональный состав (ФИО)

5.4. Совет директоров (наблюдательный совет)

Персональный состав (ФИО)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду.

Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров. Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных. Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке. дата____________ подпись _______________

6. Сведения о финансовом положении

Данные о доходах/расходах

Выручка от основных видов деятельности за последние 2 завершенных года (руб.)

Фактические данные за предыдущие 2 года

20__г, тыс. руб.

20__г, тыс. руб.

Носит ли выручка сезонный характер? Если да - укажите периоды спада выручки

Среднемесячные данные за последние 12 месяцев

Значение, тыс. руб.

1. Выручка от реализации

1-ый месяц в периоде

2-ой месяц в периоде

3-ий месяц в периоде

4-ый месяц в периоде

5-ый месяц в периоде

6-ой месяц в периоде

7-ой месяц в периоде

8-ой месяц в периоде

9-ый месяц в периоде

10-ый месяц в периоде

11-ый месяц в периоде

12-ый месяц в периоде

2. Затраты на закупку - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

3. Расходы на оплату труда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

4. ГСМ - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

5. Аренда - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

6. Налоговые платежи - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

7. Погашение действующих кредитов и % - среднемесячные данные за последние 12 месяцев

8. Прочие текущие расходы, указать постатейно - среднемесячные данные за последние 12 месяцев:

8.1.

8.2.

8.3.

9. Чистая прибыль

7. Информация об обязательствах компании (для ИП в том числе как физического лица)

Кредитор (банк, компания, физ. лицо)

Дата начала и окончания договора

Сумма по договору, руб.

Текущая задолженность, сумма текущего ежемесячного платежа, руб.

% ставка

Обеспечение (залог/поручительство)

7.1. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, предполагаемых для осуществления платежей (для ИП в том числе как физического лица)

Выручка

Взносы учредителей/участников

Иное (указать)

Финансовая помощь

Займы/Кредиты

8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по запрашиваемому микрозайму (кроме займов без залога)

наименование имущества

местонахождения

собственник имущества

примерная рыночная стоимость, руб.

наличие обременений: залог, аренда, прочее

9. Информация о выгодоприобретателях * Наличие ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ - лиц, к выгоде которых действует компания, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом:

Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?

ДА, и является: Физическим лицом (заполняется Анкета по форме Фонда) Юридическим лицом (заполняется Анкета по форме Фонда) Индивидуальным предпринимателем (заполняется Анкета по форме Фонда)

НЕТ

9.1. Информация о предлагаемых поручительствах (кроме займов без поручителей)

ФИО поручителя/наименование организации

кем приходится Заемщику

настоящим сообщаю, что у

отсутствует заинтересованность и аффилированность с Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства при совершении сделки по получению указанного в разделе 1. микрозайма.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной и может быть подтверждена документально в случае необходимости. Я уведомлен о том, что моя неявка для подписания договора микрозайма по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения Микрозайма.

10. Сведения о финансовом положении. Представлены: Годовая бухгалтерская отчетность Да Нет Годовая / квартальная налоговая декларация Да Нет Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год Да Нет Справка об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов Да Нет Сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании несостоятельным (банкротом), проведении процедур ликвидации Да Нет Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах Да Нет Данные о рейтинге, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств Да Нет Письмо об отсутствии ведения финансово-хозяйственной деятельности за этот период (для ИП, период деятельности которого не превышает 3 месяца) Да Нет

Документы (сведения), предоставленные в Фонд для оценки деловой репутации Клиента. Отзывы (в произвольной письменной форме) об организации от контрагентов + Сведения о деловой репутации (пункт 11) Отзывы (в произвольной письменной форме) от кредитных организаций, в которых организация обслуживается либо ранее находилась на обслуживании + Сведения о деловой репутации (пункт 11) Иное (пункт 11)

11. Сведения о деловой репутации

Наличие у организации/ИП сайта в сети "Интернет"

Да Нет

Наличие дел в качестве ответчика по договорам поставки

Да Нет

Наличие положительной кредитной истории в Фонде

Да Нет

Наличие в штате организации/ИП бухгалтера

Да Нет, веду учет сам Нет, услуги бух. фирмы

Наличие задолженности по уплате налогов/сборов/пеней

Да Нет

Организация/ИП является участником гос. закупок?

Да Нет

12. Сведения о Бенефициарных владельцах (физических лицах) *Наличие БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦЕВ: физического лица, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет (имеет преобладающее участие более 25% в капитале) компанией - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать ее действия. Наличие участников /учредителей/акционеров - физических лиц, имеющих в капитале более 25% Да Нет Наличие участников /учредителей/акционеров - юридических лиц, имеющих в капитале более 25% если Да, указать наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц, обладающих в итоге более 25% в капитале Вашей компании (конечных бенефициаров): Да Нет Да Нет Наличие лиц, не указанных выше, но имеющих возможность на основании договора с Вашей компанией оказывать прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на принятие решений (об осуществлении сделок (в том числе, несущих кредитный риск), включая существенные условия сделок), а также финансовых операций, оказывать влияние на величину дохода компании: Если есть, предоставить договор и указать каким образом осуществляется контроль:____________________________________________________________________________________ Есть Нет Идентификационные данные Бенефициарных владельцев: 1. Фамилия: Имя: Отчество: Гражданство: Дата рождения: Место рождения: ИНН: Адрес места жительства (регистрации) или адрес места пребывания: Реквизиты документа, удостоверяющего личность: Наименование: Серия: N Выдан: Дата выдачи: КП: Миграционная карта: N Дата начала пребывания: Дата окончания пребывания: Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: вид на жительство; разрешение на временное проживание; виза; иной документ Серия (при наличии) N Дата начала пребывания: Дата окончания пребывания: доля в уставном капитале клиента, которой прямо или косвенно владеет указанное лицо) Принадлежность к ПДЛ: не принадлежит принадлежит и является: ИПДЛ МПДЛ РПДЛ Является(ются) супругом(ами), близким(и) родственником(ками) (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным(и) и неполнородным(и) (имеющим(и) общих отца и мать) братом(тьями) и сестрой(ами), усыновителем(ями) и усыновленным(и)) иностранного публичного должностного лица или лицом(ами), действующим(и) от имени иностранного публичного должностного лица. Нет Да Должность лица: _________________________________________________ Наименование и адрес работодателя: ______________________________________________________________________ Степень родства или статус (супруг, супруга, и т. д.): ______________________________________________________________________ 2. Фамилия: Имя: Отчество: Гражданство: Дата рождения: Место рождения: ИНН: Адрес места жительства (регистрации): Адрес места пребывания: Реквизиты документа, удостоверяющего личность: Наименование: Серия: N Выдан: Дата выдачи: КП: Миграционная карта: N Дата начала пребывания: Дата окончания пребывания: Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: вид на жительство; разрешение на временное проживание; виза; иной документ Серия (при наличии) N Дата начала пребывания: Дата окончания пребывания: доля в уставном капитале клиента, которой прямо или косвенно владеет указанное лицо) Принадлежность к ПДЛ: не принадлежит принадлежит и является: ИПДЛ МПДЛ РПДЛ Является(ются) супругом(ами), близким(и) родственником(ками) (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным(и) и неполнородным(и) (имеющим(и) общих отца и мать) братом(тьями) и сестрой(ами), усыновителем(ями) и усыновленным(и)) иностранного публичного должностного лица или лицом(ами), действующим(и) от имени иностранного публичного должностного лица. Нет Да Должность лица: _________________________________________________ Наименование и адрес работодателя: ______________________________________________________________________ Степень родства или статус (супруг, супруга, и т. д.): ______________________________________________________________________ 3. Фамилия: Имя: Отчество: Гражданство: Дата рождения: Место рождения: ИНН: Адрес места жительства (регистрации): Адрес места пребывания: Реквизиты документа, удостоверяющего личность: Наименование: Серия: N Выдан: Дата выдачи: КП: Миграционная карта: N Дата начала пребывания: Дата окончания пребывания: Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: вид на жительство; разрешение на временное проживание; виза; иной документ Серия (при наличии) N Дата начала пребывания: Дата окончания пребывания: доля в уставном капитале клиента, которой прямо или косвенно владеет указанное лицо) Принадлежность к ПДЛ: не принадлежит принадлежит и является: ИПДЛ МПДЛ РПДЛ Является(ются) супругом(ами), близким(и) родственником(ками) (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным(и) и неполнородным(и) (имеющим(и) общих отца и мать) братом(тьями) и сестрой(ами), усыновителем(ями) и усыновленным(и)) иностранного публичного должностного лица или лицом(ами), действующим(и) от имени иностранного публичного должностного лица. Нет Да Должность лица: _________________________________________________ Наименование и адрес работодателя: ______________________________________________________________________ Степень родства или статус (супруг, супруга, и т. д.): ______________________________________________________________________

Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель) Дата заполнения анкеты:

_______________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" ____________________20___ г.