Приложение N 5. Анкета физического лица (представителя/бенефициарного владельца клиента)

Приложение N 5
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Анкета
физического лица
(представителя/бенефициарного владельца клиента)

Часть 1
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия (при наличии) и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа, код подразделения (при наличии))
Данные миграционной карты: номер, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)
Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Контактная информация (номера контактных телефонов, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес, иная информация)
Принадлежность к категории иностранного публичного должностного лица либо его родственника (супруги, родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители, усыновленные), должностных лиц публичных международных организаций, а также лиц, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
			Принадлежит
			Не принадлежит
	Должность клиента: ___________________________________ ___________________________________
	Наименование и адрес работодателя: ___________________________________ ___________________________________ ________________________
	Степень родства или статус (супруг, супруга и т.д.): ___________________________________ _____________________________
Для представителя клиента
Документ, подтверждающий наличие у лица полномочий представителя клиента (наименование документа, дата выдачи, срок действия, номер)

___________________________________________ "___" __________ 20__ г.

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, подпись

М.П.