Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов по
оплате жилого помещения, в том числе оплате взноса
на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, коммунальных и других
видов услуг отдельным категориям граждан"

Согласие на обработку персональных данных

Я,									,
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный(-ая) по адресу
паспорт			,	выдан			,
		(серия и номер)			(дата)			(кем и когда выдан)
.(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: _______________________________________________________________________ .(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ .(адрес представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ .(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ .(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б, на обработку с целью предоставления мне

_____________________________________________________________________________

(наименование меры социальной поддержки)

._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _____________ _________________________.

(подпись) (расшифровка подписи)