Приложение N 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов по
оплате жилого помещения, в том числе оплате взноса
на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, коммунальных и других
видов услуг отдельным категориям граждан"

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: ______________________________________________________ Паспорт: _____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: ________________________________________ (число, месяц, год) СНИЛС ______________________________________________ Льготный документ ____________________________ (категория, серия, номер, когда и кем выдан) Представитель заявителя: _______________________________ _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ______________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: _________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ______________________________________________________ Номер контактного телефона ________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ________________________________ ______________________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ___________________________________ (подпись специалиста)

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "Х")

1. Назначить ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по льготной категории
______________________________________________________________________ (наименование льготной категории)
2. Произвести перерасчет размера ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в связи с (нужное подчеркнуть): - переменой места жительства, - изменением состава семьи, - изменением льготного статуса, - изменением вида коммунальных услуг, - изменением объемов потребления коммунальных услуг
_______________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

с последующим перечислением на почтовое отделение N _____________или в кредитную организацию ____________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации (банка), N д/счета)

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по состоянию на "____ " ____________________ 20 года в жилом помещении по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество/Дата рождения	Паспорт/Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	СНИЛС	Степень родства	Дата регистрации по указанному адресу <*>

Сообщаю сведения о жилом помещений:

Принадлежность жилого фонда		Год постройки
Муниципальный		До 1999 года
Частный		После 1999 года
Вид жилого помещения		Количество этажей в доме
Квартира		Количество зарегистрированных
Коммунальная квартира		Общая площадь квартиры (дома)
Общежитие
Частный дом

<*> - Поле заполняется только для перерасчета денежной компенсации.

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения;

о необходимости в течение десяти рабочих дней сообщить об изменениях обстоятельств, влекущих изменение размера/прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие (регистрация) членов семьи, изменение направления выплаты и др.).

В случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет мною внесена, либо будет удержана из последующих начислений, либо будет с меня взыскана в установленном законом порядке;

о сроке выплаты ежемесячной денежной компенсации со следующего месяца после получения сведений от предприятий - поставщиков жилищно-коммунальных услуг.

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя___________

Заявление N ____________ и документы гр. ____________________________

(рег. N заявл.) принял _______________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил _____________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Заявление N ____________ и документы гр. ____________________________

(рег. N заявл.) (Ф.И.О)

принял _______________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)