Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина (семьи)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 августа 2021 г. - Постановление Правительства Тульской области от 20 августа 2021 г. N 514

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к социальному контракту

Акт
материально-бытового обследования
условий проживания гражданина (семьи)

С изменениями и дополнениями от:

20 августа 2021 г.

"__" ______________ 20___ года

Состав комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________

дата рождения ___________________ льготная категория ________________

________________________________________________

фактический адрес проживания ______________________________________

адрес регистрации _________________________________________________

члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода)

Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя:

Заявитель:_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода)

жилищно-бытовые условия __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика обследуемого жилья: ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(форма собственности или использования, количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта)

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Сведения о недвижимости и имуществе,

принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

Заявитель __________________________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________________________

Дети ______________________________________________________________________

Другие родственники ________________________________________________________

Проблемы семьи ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение членов комиссии _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_______________________/______________________________________________________________

_______________________/______________________________________________________________

___________________/_______________________________________________________

______________________________________