Приложение 5. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования город Ефремов

Приложение 5
к Правилам
благоустройства территории муниципального
образования город Ефремов

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство
земляных и ремонтно-восстановительных работ
на территории муниципального образования город Ефремов

г. Ефремов "__" ___________ 20__г.

Заказчик (юридическое лицо) _________________________________________________________________

(полное название организации,

_____________________________________________________________________________________________

предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

адрес ___________________________________________, тел. _______________________________________

ИНН ____________, расч. счет ___________, банк ________________, БИК _____,

кор. счет _____________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

домашний адрес __________, тел. ______________

Паспорт: серия ______, N _______, дата выдачи _______, кем выдан __________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______, N ___________,

дата выдачи _______, кем выдано __________________________, ИНН ___________

Объект и его назначение ___________, адрес ______________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

_____________________________________________________________________________________________

Проект N ___________ разработан ____________________.

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и

других видов работ: __________________________________________________________________________.

Вид работ: ____________. Элементы городского благоустройства, которые будут

нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _____ кв. м, газон ___________ кв. м,

грунт _____ кв. м, бордюр (поребрик) ____ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ___________________ 20___ г.

по "__" _________ 20___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупреждён.

"_____" ____________________ 20___ г. _________________________________

(подпись руководителя, заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _________________________, тел. _________, лицензия N _____ от _____

действительна до ______, ИНН ___________, расчетный счет _________________,

банк _____, БИК _____, кор. счет ______________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________________________________________________________________,

дата рождения "___" ___________ 20__ г., домашний адрес __________________,

тел. _____ Паспорт: серия ______ N _____, дата выдачи ________, кем выдан

____________________. Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ____, N _____, дата выдачи _____, кем выдано ____, ИНН _____

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания и благоустройства территории муниципального образования город Ефремов, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупреждён.

"__" __________ 20__ г. _______________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

___________________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

1. Филиал ООО "Газпром газораспределение Тула"

в г. Ефремове:______________________________________________________

2. МУП "ВКХ":_______________________________________________________

3. МУП "Дорожник":___________________________________________________

4. ЦТС и Р N 6 Тульского филиала

ОАО "Центртелеком" _________________________________________________

5. ПО Ефремовские электрические сети

филиал "Тулэнерго" ОАО "МРСК

Центра и Приволжья" ___________________________________________________

6. ГИБДД: _____________________________________________________________

6. МУП "АгроКомСлужба": ______________________________________________

7. Южный филиал ООО "ККС":___________________________________________

8. Филиал ООО "Газпром трансгаз Москва"

Тульское ЛПУМГ _______________________________________________________

9. ООО "Каргилл" ______________________________________________________

По необходимости:

10. ЕТЭЦ: (Высоковольтный эл. кабель) _________________________________

11. ОАО "Зернопродукт" (Высоковольтный эл. кабель)__________________________

12. ЗАО "ТЕЛЕ_СЕРВИС ТУЛА" ______________________________________________

13. ОАО "Ростелеком" ________________________________________________________

14. ОАО "ЕЗСК" _____________________________________________________________