Приложение 4. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение 4
к Административному регламенту

(форма)

Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

N
			(дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа

________________________________________________________________________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению _________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для

юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома) _________________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований __________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
_________________________ (подпись)	_________________________________ (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_________________________ (подпись)	_________________________________ (Ф.И.О.)
_________________________ (подпись)	_________________________________ (Ф.И.О.)
_________________________ (подпись)	_________________________________ (Ф.И.О.)