Приложение 1. Запрос на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

(форма)

Главе администрации города Тулы, начальнику главного управления администрации города Тулы по (Советскому, Пролетарскому, Центральному, Зареченскому, Привокзальному) территориальному округу (нужное подчеркнуть) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица) ________________________________________ телефон: ____________________________ адрес электронной почты: __________________ место жительства (для физического лица), местонахождение (для юридического лица): _________________________________________

Запрос

Прошу Вас предоставить муниципальную услугу "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции" в отношении _________________________________________, расположенного по адресу: ______________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить _________________________________________________________________________.

(указать способ получения)

К запросу прилагаются документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги.

Согласен(на) на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для выполнения данной административной процедуры.

Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.

___________________ (дата)

__________________________ (подпись)