Приложение N 1. Заявление на выплату единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Предоставление единовременной
материальной помощи семьям при рождении
третьего или последующих детей"

Главе администрации муниципального

образования город Алексин

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________

Паспорт, серия___________N___________________

Выдан________________________________________

_____________________________________________

(кем и когда выдан)

Номер телефона _______________________________

Заявление
на выплату единовременной материальной помощи

Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь в размере _______________рублей в соответствии с решением Собрания депутатов муниципального образования город Алексин от 10.02.2015 N 2(10).6 "Об утверждении Положения о предоставлении единовременной материальной помощи семьям при рождении третьего или последующих детей в муниципальном образовании город Алексин", в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей)

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка)

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет N

__________________________в_______________________________________________________

(указать кредитную организацию)

"____" __________ 20____г.	__________________
(подпись)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

__________________________________линия отрыва_____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата регистрации	Количество документов	Подпись специалиста

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________________________	________________/____________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)