Приложение N 5. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
Юго-Восточное Суворовского района"

Администрация __________________________

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства
N ____________

__________________________________________"___" _________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представители _________________________________________

________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представители подрядной организации или частного лица

(заказчика, владельца) ____________________________________________

________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: __________________________________________________________

___________________, согласно разрешению на осуществление земляных работ на территории муниципального образования ______________________ N __ от ____________, восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации _____________________________________

________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ____________________

_________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения на разрытие

____________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)