Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе администрации

города Тулы

______________________________

(либо)

Руководителю аппарата

администрации города Тулы

______________________________

Ф.И.О. ______________________,

паспорт: серия _____ N _______

когда и кем выдан ___________,

проживающего(ей) по адресу:

телефон ______________________

запрос

Прошу выдать заверенную копию (выписку из) постановления (распоряжения) администрации города Тулы от ___________N _______ _________________________________________________________________

(название постановления (распоряжения)) в ______ экземплярах.

(В запросе необходимо указать причину запроса).

Даю согласие на использование своих персональных данных в рамках

предоставления муниципальной услуги.

Даю согласие на проверку сведений, указанных в подаваемых мной документах, в рамках предоставления муниципальной услуги.

Дата _________________________

Подпись ______________________