Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению путёвки в детский оздоровительный лагерь санаторного типа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

						Руководителю ___________________________________
						________________________________________________
						________________________________________________
						от_______________________________________________ _______________________________,
						проживающего(ей) по адресу: ______________________ _____________________________________________
						Паспорт серия____ номер______ выдан__________ ____________________________________________
						дата выдачи: __.__.____
						контактный телефон: ________________
						электронная почта: _________________________
						место работы: ______________________________

Заявление N___________
о предоставлении государственной услуги по предоставлению
путёвки в детский оздоровительный лагерь санаторного типа

	Прошу выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь:
	1.
		(тип лагеря)				(наименование санаторно-оздоровительного лагеря)				(смена)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, СНИЛС)
Свидетельство о рождении серия____ номер______ выдан_________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка)
проживающего по адресу:
имеющего справку из поликлиники по месту жительства о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (форма "070/у") N_______ от__.__.____
Претендую на льготу в предоставлении путевки: ___________
Наличие социальной категории: ______________
	Ребенок проживает в многодетной семье: ____________
Дети, проживающие на территории, подвергшейся загрязнению в результате аварии на ЧАЭС: _________________ ____________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии, достижение ребенком совершеннолетия и др.).
О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня: по электронной почте
"Достоверность сообщенных сведений подтверждаю".
	(дата)			(подпись заявителя)
"При получении результата государственной услуги я обязуюсь представить оригиналы документов, в том числе подтверждающих право на льготу". Согласие