Приложение 6. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Руководителю _______________________ наименование уполномоченной организации _________________________________ Ф.И.О. руководителя организации Ф.И.О. заявителя ____________________ (полностью) ________________________________, зарегистрированного(-ой) по адресу:___________________________ ________________________________, Паспорт серия_____номер ___________ кем выдан __________________________ ________________________________ дата выдачи _________________________ Контактные телефоны: моб.____________________________ дом._____________, раб._______________ e-mail:__________________________

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу зачислить ребенка в
	лагерь с дневным пребыванием детей
	палаточный лагерь _____________________ на ____ дней с __.__.____ по __.__.____.
	муниципальный профильный лагерь _________________________
(необходимо отметить "галочкой" нужные варианты и заполнить соответствующие строки)
в период школьных каникул с __.__ по __.__ 20__/20__ учебного года на ___ смену
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) ______________________________________________________________________, (информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан) зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________________ (почтовый индекс, адрес) _______________________________________________________________________ (информация о школе, в которой обучается ребенок - наименование школы, класс)
	Для получения Услуги прилагаются следующие документы: 1.________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона изменение фамилии и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня _______________________________________ (по эл. почте, телефону).

Претендую на наименьший размер частичной оплаты стоимости путевки ________(да/нет)

Наличие льготной категории_________________________________ (да, указать категорию/нет)

_______________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)