Приложение 7. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время (выплата единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В комитет образования администрации

муниципального образования Узловский район

от________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Зарегистрированного (-ой) по адресу:__________

__________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

Паспорт___________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон________________________

Электронная почта__________________________

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время
(выплата единовременной денежной компенсации для оплаты
частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь)

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путёвки в оздоровительный лагерь ______________ с __.__ по __.__ 20__года

(название лагеря) (указать сроки заезда)

для моего ребенка ___________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путёвки в оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона изменение фамилии и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня _______________________________________ (по эл. почте, телефону).

Претендую на наибольший размер частичной оплаты стоимости путевки ________(да/нет)

Наличие льготной категории__________________ (да, указать категорию/нет)

_______________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)