Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1

к Положению о порядке

установления ежемесячной

денежной выплаты гражданам,

работающим и проживающим

в сельской местности

_____________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(указывается индекс, почтовый адрес места жительства)

Паспорт		Дата выдачи
Серия и номер		Дата рождения
Кем и когда выдан		Номер домашнего телефона

Прошу назначить мне в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" ежемесячную денежную выплату как работающему специалисту учреждения (организации) культуры в сельской местности.

Льгот по оплате жилищно-коммунальных услуг по другому основанию не имею (имею) (нужное подчеркнуть и указать категорию льготополучателя)

____________________________________________________________________ _.

Правильность предоставленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в 5-дневный срок извещать учреждение (организацию) об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты - получение льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг по другому основанию.

Прошу ежемесячную денежную выплату осуществлять (нужное подчеркнуть):

на счет по вкладу в учреждении банка Российской Федерации (указать номер отделения банка и личного счета)

____________________________________________________________________ _;

через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.

 "-----"-------------200--г.                   ------------------

                                              (подпись заявителя)

     Заявление гр. ------------------------------- о назначении ежемесячной

денежной выплаты принял "----"-----------------200--г.         под N------.

Подпись специалиста органа социальной защиты---------        -------------

                                                             (И.О.Фамилия)