Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вырубку, удаление, кронирование, пересадку и посадку зеленых насаждений и газонов на территории муниципального образования город Донской

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право вырубки зеленых насаждений"

Образец запроса для физических лиц

Главе администрации муниципального образования

__________________________________________________________________

(ФИО, паспортные данные)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешения на вырубку, удаление, кронирование,
пересадку и посадку зеленых насаждений и газонов на
территории муниципального образования город Донской

Прошу провести работы по удалению (кронированию) ________ деревьев (название), _______ кустарников (название), расположенных по адресу: ___________________________________________________________, так как, ____________________________________________________________

(причина вырубки (кронирования) деревьев, кустарников) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу дать разрешение на удаление (кронирование) ________ деревьев (название), __________ кустарников (название), удаление газонов на площади __________ кв. м, расположенных по адресу: ____________________________

__________________________________________________________________

(заявитель самостоятельно проводит работы по удалению (кронированию) деревьев, кустарников; сбору и вывозу порубочных остатков или излишков грунта удаляемых газонов)

так как, ___________________________________________________________

(причина удаления (кронирования) деревьев, кустарников; удаления газонов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу дать разрешение на посадку (пересадку) ________ деревьев (название), ____________ кустарников (название), создание цветников (газонов) на площади _____________ кв. м, расположенных по адресу:____________________________________________________________

(заявитель самостоятельно проводит работы по посадке (пересадке) деревьев, кустарников; созданию цветников (газонов); сбору и вывозу неиспользованного посадочного материала, излишков грунта, приведения земельного участка в порядок, предусмотренный "Правилами благоустройства и санитарного содержания территории муниципального образования город Донской"

__________________________________________________________________

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить месту нахождения в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу: направить по месту нахождения в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту нахождения в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту нахождения в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

______________________________

(дата)

____________/__________________

(подпись заявителя/расшифровка)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/_______________

(подпись/расшифровка подписи)