Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов, связанных с осуществлением полномочий депутата Совета народных депутатов муниципального образования "Гиагинский район", осуществляющего полномочия на непостоянной основе

Приложение N 3
к Решению Совета депутатов
муниципального образования
"Гиагинский район"
от 22.11.2018 года N 161

                              Председателю Совета народных депутатов

                                          муниципального образования

                                                  "Гиагинский район"

                                         ___________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                               от депутата Совета народных депутатов

                                          муниципального образования

                                                  "Гиагинский район"

                                         ___________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                           Заявление

   о возмещении расходов, связанных с осуществлением полномочий

   депутата Совета народных депутатов муниципального образования

           "Гиагинский район", осуществляющего полномочия

                    на непостоянной основе

    Прошу возместить расходы, связанные с осуществлением мной

полномочий депутата Совета народных депутатов муниципального

образования "Гиагинский район", осуществляющего полномочия на

непостоянной основе, на сумму _____________ руб. _____ коп.

Приложение:

    1. Отчет о расходах, связанных с осуществлением полномочий

депутата Совета народных депутатов муниципального образования

"Гиагинский район", осуществляющего полномочия на непостоянной

основе, с документами, подтверждающими произведенные расходы,

за _____ квартал 20__ г., на ____ листах.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Депутат Совета народных депутатов

муниципального образования

"Гиагинский район"

______________________________________

         (Ф.И.О. полностью)

______________________________________

              (Подпись)

Дата