Приложение N 1. Заявление о назначении помощника, содержащее письменное согласие кандидата в помощники депутата

Приложение N 1

к Положению

                                      Председателю Совета депутатов

                                      городского округа Лосино-Петровский

                                      ___________________________________

                                      от депутата Совета депутатов

                                      городского округа Лосино-Петровский

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя и отчество полностью)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. депутата)

депутат от избирательного округа N __ городского округа Лосино-Петровский

Московской области, прошу назначить моим помощником

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     1. Дата рождения____________________________________________________

     2. Партийная принадлежность ________________________________________

     3. Образование, профессия __________________________________________

     4. Место работы, должность, телефон ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Домашний адрес (фактический), телефон ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Паспортные данные, регистрация___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. кандидата в помощники)

     даю свое согласие на назначение меня помощником депутата

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. депутата)

     понимаю  ответственность  и  обязанности,  возлагаемые  на помощника

депутат Совета депутатов, и обязуюсь их выполнять.

     "___" _____________ _______г. ________________ _____________________

                                (подпись кандидата) (расшифровка подписи)

     "___" _____________ _______г. ________________ _____________________

                                 (подпись депутата) (расшифровка подписи)