Приложение N 8. Заявление (согласие) гражданина на обработку персональных данных

Приложение N87
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

Заявление (согласие)
гражданина на обработку персональных данных

Главе МО "Родниковский муниципальный район"

от _____________________________________

_______________________________________

проживающего (-щей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Паспорт: Серия _________ Номер __________

Выдан__________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Действующий(-ая) от своего имени и в своих интересах

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим даю свое согласие на предоставление и обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ следующих данных:

Фамилия, имя, отчество;

Паспортные данные;

Год, месяц, дата рождения;

Адрес регистрации и проживания;

Сведения о составе семьи;

Данные свидетельства о регистрации брака;

Данные, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие либо отсутствие недвижимого имущества на правах собственности;

Данные, указанные в документах, подтверждающих наличие доходов;

Другие данные, указанные в документах, предоставляемых для предоставления муниципальной услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"с целью ведения учета, хранения и передачи в соответствии с законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Я извещен о том, что данное соглашение действует в течение 5 лет с момента подписания заявления субъектом персональных данных.

Подпись_____________________

Дата______________________