Приложение N 1. Акт проверки департаментом административных органов Магаданской области юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к административному регламенту

Департамент административных органов Магаданской области

(наименование органа государственного контроля (надзора)

		"		"		20		г.
(место составления акта)			(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт
проверки департаментом административных органов Магаданской области юридического лица, индивидуального предпринимателя

                             N_________

По адресу/адресам:__________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении:________________________________

            (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин до ____ час ____ мин

Продолжительность ___________

"___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин до ____ час ____ мин

Продолжительность ___________

         (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

       представительств, обособленных структурных подразделений

юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального

               предпринимателя по нескольким адресам)

  Общая продолжительность проверки:_________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

  С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

  Дата  и  номер  решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                        органами прокуратуры)

  Лицо(а), проводившее проверку:____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

    случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

  организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

     наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

  организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

   и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

  При проведении проверки присутствовали:___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должност

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

   представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

 проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                 проведении мероприятий по проверке)

  В ходе проведения проверки:

  выявлены   нарушения   обязательных   требований  или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

  выявлены несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении  о

начале    осуществления    отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,   обязательным   требованиям  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  выявлены факты невыполнения предписаний  органов  государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено_______________________________________________

____________________________________________________________________

  Запись в Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами   государственного   контроля

(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

______________________         _____________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

  Журнал   учета   проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами   государственного   контроля

(надзора),     органами    муниципального    контроля,   отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________         _____________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

  Прилагаемые к акту документы:_____________________________________

____________________________________________________________________

  Подписи лиц, проводивших проверку:________________________________

                                    ________________________________

  С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со  всеми  приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                  его уполномоченного представителя)

                               "__" _________ 20___ г. ___________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:____________________

                                                     (подпись

                                                  уполномоченного

                                                 должностного лица

                                                (лиц), проводившего

                                                      проверку)