Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30.09.2019 N 2172

Форма 1

В Архивный отдел

Администрации ЗАТО Северск

Запрос
на получение архивной копии (о строительстве подземных кладовок, гаражей, выделении земельных участков) из Архивного отдела Администрации ЗАТО Северск

1. Фамилия, имя, отчество заявителя
2. Почтовый и/или электронный адрес, рабочий и/или домашний телефон заявителя
3. Указать название кооператива, год постройки гаража или подземной кладовки, фамилию, имя, отчество лица, на которое первоначально оформлялся гараж, подземная кладовка, земельный участок
4. Куда, сколько экземпляров и для какой цели запрашивается архивная копия
5. Указать вид, номер, дату документа, на основании которого был выделен гараж, подземная кладовка или земельный участок
6. Способ получения архивной копии (нужное подчеркнуть)	1) лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность; 2) почтовой связью простым письмом

"___"__________________20__ г. Подпись ____________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", необходимых для исполнения муниципальной услуги "Организация информационного обеспечения граждан, организаций и общественных объединений на основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов" на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____"________________20____ г. Подпись ____________________