Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30.09.2019 N 2172

Форма 2

В Архивный отдел

Администрации ЗАТО Северск

Запрос
на получение архивной справки об образовании из Архивного отдела Администрации ЗАТО Северск

1. Фамилия, имя, отчество и год рождения заявителя (для женщин указать девичью фамилию)
2. Почтовый и/или электронный адрес, рабочий и/или домашний телефон заявителя
3. Указать полное или неполное среднее образование; номер школы и год ее окончания
4. Способ получения справки (нужное подчеркнуть)	1) лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность; 2) почтовой связью простым письмом

"____"________________20____ г. Подпись ____________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", необходимых для исполнения муниципальной услуги "Организация информационного обеспечения граждан, организаций и общественных объединений на основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов" на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____"________________20____ г. Подпись ____________________