Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30.09.2019 N 2172

Форма 3

В Архивный отдел

Администрации ЗАТО Северск

Запрос
на получение архивной справки (о заработной плате, о подтверждении трудового стажа) из Архивного отдела Администрации ЗАТО Северск

1. Фамилия, имя, отчество; число, месяц, год рождения лица, на которое запрашивается справка (для женщин обязательно указать девичью фамилию, а также последующие изменения фамилий с указанием даты рождения детей)
2. Почтовый и/или электронный адрес, рабочий и/или домашний телефон лица, на которое запрашивается справка
3. Фамилия, имя, отчество заявителя, его почтовый и/или электронный адрес, рабочий и/или домашний телефон
4. Куда и для какой цели запрашивается архивная справка
5. Указать точное наименование места работы, подразделения, должности	Дата приема (число, месяц, год)	Дата увольнения (число, месяц, год)
6. Содержание архивной справки (нужное подчеркнуть): 1) о заработной плате 2) о трудовом стаже Для справки о заработной плате - указать необходимый период
7. Способ получения справки (нужное подчеркнуть)	1) лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность; 2) почтовой связью простым письмом

"____"________________20__ г. Подпись ____________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", необходимых для исполнения муниципальной услуги "Организация информационного обеспечения граждан, организаций и общественных объединений на основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов" на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____"________________20____ г. Подпись ____________________