Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о порядке
прохождения молодыми
специалистами стажировок
в структурных подразделениях
администрации муниципального
района "Улуг-Хемского кожууна
Республики Тыва"

Согласие
на обработку персональных данных

г. Шагонар

"___" ____________ 20___ г.

     Я,_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии __________ N __________, выдан ___________________________,

                                            (дата) (наименование органа)

________________________________________________________________________,

     настоящим даю свое согласие на обработку оператором - администрацией

муниципального района "Улуг-Хемский кожуун Республики Тыва" (г.  Шагонар,

ул. Октябрьская, д. 1) следующих моих персональных данных <*>:

     фамилия, имя, отчество (в том числе имевшиеся ранее);

     дата и место рождения, гражданство;

     владение  иностранными  языками   и   языками   народов   Российской

Федерации;

     образование (когда  и  какие  образовательные  учреждения  закончил,

номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому);

     послевузовское    профессиональное     образование     (наименование

образовательной или научной организации, год окончания);

     ученая степень, ученое звание  (когда  присвоены,  номера  дипломов,

аттестатов);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  военную

службу, работу по совместительству,  предпринимательскую   деятельность и

т.п.);

     классный чин федеральной государственной гражданской службы и  (или)

гражданской службы субъекта Российской Федерации  и  (или)  муниципальной

службы,  дипломатический  ранг,  воинское  и  (или)  специальное  звание,

классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);

     степень родства, фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а   также мужа

(жены);

     места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников

(отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

     фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения,  места

работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и  дети),  а  также

муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в  другое

государство (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого  времени   проживают за

границей);

     адрес регистрации и фактического проживания;

     дата регистрации по месту жительства;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации  за

пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер телефона;

     отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому  учету  (для

граждан, пребывающих в запасе,  и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

службу);

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     наличие (отсутствие) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     наличие (отсутствие)  заболевания,  препятствующего   поступлению на

государственную гражданскую службу или  ее  прохождению,  подтвержденного

заключением медицинской организации;

     сведения  о  доходах,  имуществе  и  обязательствах   имущественного

характера,  а  также   о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах

имущественного характера членов семьи.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует   с даты

подписания настоящего согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) персональные данные, предоставляемые  в  отношении  третьих  лиц,

будут  обрабатываться  только  в  целях   осуществления   и   выполнения,

возложенных на администрацию муниципального района  "Улуг-Хемский  кожуун

Республики Тыва" функций и полномочий, предусмотренных  законодательством

Российской Федерации и Республики Тыва.

     _______________________________________________________________

      (фамилия и инициалы лица, давшего согласие) (личная подпись)

     Примечание:

     <*> обработка персональных данных - любое  действие  (операция)  или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.