Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 02.12.2019 N 1141

Приложение 5
к Порядку

                                                                    Форма

       Отчет о достижении результата предоставления субсидии

            по состоянию на "__" ___________ 20__ года

Наименование Получателя: ________________________________________________

Периодичность: __________________________________________________________

N п/п	Наименование результата предоставления субсидии	Плановое значение результата	Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату	Причина отклонения
1	2	3	4	5

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо)  _____________ ___________ _________________________

                       (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ ___________________ _______________

              (должность)        (Ф.И.О.)           (телефон)

"__" ___________ 20___ г."