Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 02.12.2019 N 1141

Приложение 3
к Порядку

                                                                    Форма

      Отчет о достижении результатов предоставления субсидии

            по состоянию на "__" ___________ 20__ года

Наименование Получателя: ________________________________________________

Периодичность: __________________________________________________________

N п/п	Наименование результата предоставления субсидии	Плановое значение результата	Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату	Причина отклонения
1	2	3	4	5

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _________________________

                       (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ ___________________ ______________

               (должность)       (Ф.И.О.)          (телефон)

"__" ___________ 20___ г."