Приложение. Ходатайство

Приложение
к Положению

Ходатайство

          о награждении ----------------------------------------

                                (наименование награды)

     1.  Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награде --------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     2.  Должность, место работы (службы) ------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     3.  Пол ---------------

     4.  Дата рождения -------------------------------------------------

                                   (число, месяц, год)

     5.  Место рождения ------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

      (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

     6.  Образование ---------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

       (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

     -------------------------------------------------------------------

                                год окончания)

     7.  Ученая степень, ученое звание ---------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     8.  Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     9.  Домашний адрес ------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     10. Паспорт серия ---------- N ------------------------------------

     выдан -------------------------------------------------------------

                                (когда, кем)

     -------------------------------------------------------------------

     11. ИНН -----------------------------------------------------------

     12. Страховое свидетельство государственного пенсионного

     страхования N -----------------------------------------------------

     13. Общий стаж работы ---------------------------------------------

     14. Стаж работы в отрасли -----------------------------------------

     15. Стаж работы в данном коллективе -------------------------------

     16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

     специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

     награждению -------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     Кандидатура к награждению рекомендована ---------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

    (наименование органа, инициирующего ходатайство, место его нахождения)

     Руководитель органа,

     инициирующего ходатайство        подпись        (фамилия, инициалы)

               М.П.

     Согласовано (Отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

     -------------------------------------------------------------------

          (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

     -------------------------------------------------------------------

     Глава администрации           подпись           (фамилия, инициалы)

     ------------ района

               М.П.

     Согласовано (Отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

     -------------------------------------------------------------------

          (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     Руководитель   структурного       подпись       (фамилия, инициалы)

     подразделения администрации

     города